Contribution of 24 hours-ECG holter to the diagnosis of rhythm and conduction disorders in Bamako and Kati.

 

 

ALHOUSSENY COULIBALY^1*, HAMIDOU O B², YOUSSOUF CAMARA³, NOUHOUM DIALLO⁴, DJÉNÉBA TRAORÉ⁴, IBRAHIM SANGARɲ, SALIF TIÉLA², LAMINE SIDIBÉ⁵, SEKOU TRAORÉ⁴, KARAMBA TOURÉ⁶, MAMADOU CISSOUMA^7**_, SOULEYMANE COULIBALY⁴, ICHAKA MENTA².

 

RESUME

 

But : Etudier les indications de l’Holter ECG de 24 heures dans le diagnostic des troubles du rythme et de conduction à Bamako et Kati.

Méthodologie : Il s’agissait d’une étude rétrospective allant de janvier 2014 à juillet 2017 portant sur tous les patients adressés aux trois CHU pour la réalisation d’un enregistrement Holter rythmique de 24Heures. Les Holter étaient analysés par le logiciel synetec (syneview 2) de la société ELA médical. Les données des patients ont été analysées par SPSS 20 et saisies sur Word 2010.

 

Résultats: I1 s'agissait de 160 hommes (59,9%) et de 107 femmes (41.1%), soit un ratio H/F = 1,5. La classe modale était la tranche d’âge 40-59 ans avec une moyenne d’âge de 48,81 ± 17,7 ans. La suspicion de troubles du rythme cardiaque était le motif le plus fréquent avec 36,0% suivi des palpitations avec 24,7%. La prévalence des troubles du rythme et de conduction diagnostiqués à l’Holter ECG de 24H au cours de cette étude était respectivement 55,1% et 16,1%. Une anomalie était retrouvée pour les indications de troubles du rythme cardiaque, de conduction, de palpitations, d’AVCI et de pertes de connaissance dans respectivement 73,0%, 90,0%, 31,8%, 46,3% et 41,2%.

Conclusion : Les indications du HECG de 24H étaient essentiellement la suspicion de trouble du rythme cardiaque et les palpitations. Un peu moins de la moitié des tracés ne retrouvait aucune anomalie. Parmi les tracés anormaux, la symptomatologie était expliquée dans près de trois quart des cas.

 

MOTS CLES

Holter Electrocardiogramme, indications, rentabilité, Troubles du rythme et de conduction.

 

 

SUMMARY

 

Objective: Study the indications of the 24-hour Holter EKG in the diagnosis of rhythm and conduction disorders in Bamako and Kati.

Method: This was a retrospective study from January 2014 to July 2017 which include all patients referred to the three University Medical Center for a 24 hours rhythmic Holter. The Holters were analysed by the synetec software (syneview 2) of  ELA medical company. Patients data were analyzed on SPSS 20 and Written on word 2010.

Results: the study consisted of 160 men (59.9%) and 107 women (41.1%) for a ratio of 1.5  Men/Women .The modal class was the age group of 40-59 with an average age of 48.81±17.7 years. The suspicion of a rhythm disorders was the most frequent pattern with 36.0% followed by palpitations (24.7%). The prevalence of rhythm and conduction disorders in this study was 55.1% and 16.1% respectively. An abnormality was found for indications of heart rhythm disorders, conduction, palpitations, stroke and loss of consciousness in 73.0%, 90.0%, 31.8%, 46.3% and 41.2% respectively.

Conclusion: the indications of the 24H HECG were essentially based on suspicion of rhythm and conduction disorders. A little less than half of the traces didn’t provide no anomaly. Among the anomalies, the symptoms were explained in three fourth of the cases.

 

KEY WORDS

24 hours EKG, indications, profitability, rhythm and conductiondisorders.

 

 

1.Hôpital de GAO, Service de Médecine

2.CHU Gabriel TOURE, Service de Cardiologie

3.CHU de KATI, Service de Cardiologie

4.CHU de Point-G, Service de Cardiologie

5.HôpitalSominè DOLO de Mopti, Service de Médecine

6.Cabinet médical Liberté

7.Centre de Santé de Référence de la commune II.

 

Adresse pour correspondance 

Alhousseny COULIBALY

Service de médecine hôpital de GAO, MALI.

Tel : 223 73 36 86 99

Email : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

 

INTRODUCTION

 

L’enregistrement continu de l’électro-cardiogramme (ECG) est la méthode diagnostique de choix pour établir la corrélation entre des symptômes épisodiques et un trouble de l’excitabilité, de l’automatisme ou de la conduction [1]. Souvent rencontrés aux urgences, la prise en charge des arythmies cardiaques a progressé grâce au développement des stimulateurs cardiaques et des traitements par ablation, le diagnostic de ces pathologies reste souvent un défi, particulièrement dans deux contextes : chez les patients qui présentent des symptômes de façon sporadique et ceux qui sont asymptomatiques mais atteints d’arythmies potentiellement dangereuses [2-3]. Bien que l’ECG de surface soit un élément clé du diagnostic de routine des troubles du rythme et de conduction, l’enregistrement ECG de longue durée par la méthode HOLTER reste l’examen de référence [4]. La méthode Holter a été introduite dans les années 1940 par le biophysicien américain Norman J Holter. L’expansion rapide des technologies de surveillance ambulatoire permet au clinicien de poser un diagnostic rapide et de disposer de données complètes à temps réel [5].

Les indications traditionnelles du holter sont surtout les investigations étiologiques des palpitations de cause récurrentes d’origine non expliquée (recommandation I, B) selon l’American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) et HeartRhythm Society (HRS) en 2017; de syncope avecsuspicion de cause cardiaque (recommandation de classe I, niveau B) ; le dépistage de la fibrillation atriale (FA) et d’autres arythmies potentielles compliquées d’AVC ischémique aiguë ou AIT qui pourraient nécessiter des interventions cardiaques en urgence d’après Association américaine de l’accident vasculaire cérébral (AAC) (I, B) [6], le bilan étiologique devant des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques cryptogéniques, restent aussi une indication importante du Holter rythmique [5]. L’identification des troubles du rythme ventriculaire chez des patients à risque de mort subite [5].

L’enregistrement continu de l’ECG a également d’autres champs d’application comme les bradyarythmies cardiaques telles que les blocs atrio-ventriculaires de haut degré transitoires ou paroxystiques, les dysfonctions sinusales, les bradycardies sinusales, pauses sinusales et syndrome de tachycardie/bradycardie restent également des indications importantes des enregistrements ECG de longue durée [1, 7].

Au Mali peu d’études ont concerné le holter rythmique d’où la présente étude en ayant comme objectif : d’étudier les indications du Holter ECG (HECG) de 24 heures à Bamako et Kati et de déterminer sa rentabilité diagnostique en fonction des motifs de la demande.

 

METHODE

 

Il s’agissait d’une étude rétrospective et longitudinale couvrant une période de 3 ans allant de janvier 2014 à juillet 2017 portant sur tous les résultats des holters ECG de 24 heures des patients adressés dans les services de cardiologie des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) de Point G, de Gabriel TOURE et de KATI pour la réalisation d’un enregistrement holter rythmique de 24 Heures en ambulatoire ou les patients hospitalisés pour AVC ischémique et/ou AIT chez qui l’indication se posait. Ont été inclus tous les patients dont l’enregistrement Holter était bien lisible avec une durée minimum de 24h, comportant des informations sur l’état civil, et les motivations cliniques de la demande.

N’ont pas été inclus tous les patients dont le tracé était illisible (non interprétable) et/ou dont le dossier ne comportait pas la civilité et les motivations cliniques.

Les variables étudiées sont : âge, sexe, profession, indications de l’holter, provenance du tracé, durée du l’holter ECG et rythme.

 

 

Critères de normalité de l’enregistrement de HECG

 

Les hyperexcitabilités supra-ventriculaires et ventriculaires ont été classées selon Les résultats normaux des arythmies cardiaques consignées dans le tableau 1 [4, 8].

Extrasystoles supraventriculaires : <10/24h de 20 à 40 ans et <100/24h de 40 à 60 ans. <100/24h au-delà de 60 ans.  

Salves d'extrasystoles Supra-ventriculaires : jusqu'à 2 salves de 10 complexes après 50ans.       Extrasystoles ventriculaires : moins de 100 / 24h, une seule morphologie, pas de doublets avant 50ans ; après 50ans, moins de 200 / 24h, pas plus de deux doublets, pas de salves. 

Les arythmies complètes par fibrillation auriculaire (FA) et de flutter auriculaire ont été recensés qu’ils soient soutenus ou non.                                                                                        Tachycardie ventriculaire était définie lorsqu'il existe plus de 3 complexes ventriculaires qui se suivent avec fréquence est > 120/minute. Soutenue ou non soutenue : durée supérieure ou inférieure à 30 secondes.                                                                                                                   Pause sinusale > 2500 ms.                                                                                              Bradycardie sinusale < 45 bpm.                                                                                                                            Intervalle QT corrigé (QTc) : calculé selon la formule de BAZETT :

                QTc =    QT observé

                             √intervalle RR (en secondes)

QTc allongé : Homme > 450 ms et Femme > 460 ms.

La confidentialité des données a été respectée tout au long de l’étude. L’ensemble des enregistrements holter était analysé par le logiciel synetec (syneview 2) de la société ELA médical. Les résultats des patients ont été analysés par SPSS 20 et saisies sur Word 2010.

 

RESULTATS

L’étude a concerné 160 hommes (59,9%) et 107 femmes (41.1%), soit un sex-ratio H/F = 1,5 (Diagramme 1). La classe modale était la tranche d’âge 40-59 ans (Diagramme 2) avec une moyenne d’âge de 48,81 ± 17,7 ans avec des extrêmes à 12 et à 93 ans.

La majorité des patients adressés provenait des services de cardiologie (86,9%). La suspicion de trouble du rythme cardiaque était le motif prédominant dans 96 cas (36,0%) suivie des palpitations et des AVC ischémiques avec respectivement 24,7% et 15,4% (Tableau 2). La prévalence des troubles du rythme et de conduction diagnostiquée à l’ECG de 24H au cours de cette étude était respectivement de 55,1% et 16,1%.

Dans notre série, il a été retrouvé une hyperexcitabilité supra-ventriculaire et ventriculaire significative chez respectivement 38,5% et 37,4% de nos patients (Figure 1 et 2). A l’étage atrial, les arythmies considérées potentiellement emboligènes étaient la fibrillation atriale (Figure 3) suivie du flutter atrial avec respectivement 6,7% et 1,5% (Tableau 3). La Tachycardie ventriculaire non soutenue était enregistrée chez 5,2% (Figure 4).

Les troubles de conduction retrouvés étaient constitués par 4 cas de bloc atrio-ventriculaire (BAV) du premier degré, 12 cas de BAV du second degré (9 cas de Mobitz I et 3 cas de Mobitz II) (Figure 5), trois cas de BAV du troisième degré (Figure 6), six cas de pause sinusale (Figure 7) et enfin un cas de pré-excitation (Figure 8).

Sur les quatre-vingt-seize patients adressés pour suspicion de trouble du rythme cardiaque, une anomalie tributaire à la symptomatologie était retrouvée chez 70 patients soit 73,0% (Tableau 4). Les autres indications comme les troubles de conduction, les palpitations, les AVCI et les pertes de connaissance, une anomalie rythmique était décelée dans respectivement 90,0%, 31,8%, 46,3% et 41,2% (Tableau 4).

 

 

DISCUSSION

 

 

Cette étude rétrospective et longitudinale se propose d’étudier les indications du HECG de 24 heures à Bamako et Kati et de déterminer sa rentabilité diagnostique en fonction des motifs de la demande. Si le Holter rythmique est un examen réalisé par les cardiologues, il peut cependant être demandé par d’autres médecins dans le cadre de la recherche étiologique de certaines affections notamment en neurologie devant des cas d’accident vasculaire cérébral ischémique non élucidé [5].

Les indications du HECG l’holter étaient essentiellement la suspicion de trouble du rythme cardiaque avec 36,0% et les palpitations avec 24,7% en accord avec Menta [5] qui retrouvait les palpitations et les suspicions de trouble du rythme comme motifs de la demande mais avec cependant une fréquence plus élevée pour les palpitations (32,6%) suivies des suspicions de trouble du rythme (27,2 %). Sonou [9] à Cotonou a apporté une prédominance en faveur des palpitations suivies des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que dans notre série, nous avons regroupé les demandes en faveur de suspicion de troubles du rythme tous les patients adressés pour extrasystoles, ou irrégularité des bruits du cœur.  

La prévalence des troubles du rythme et de conduction diagnostiquée au HECG de 24H au cours de cette étude était respectivement 55,1% et 16,1%. Aucune anomalie n’a été décelée chez 44,9% de nos patients.

Dans cette série, les arythmies supra-ventriculaires potentiellement embo-ligènes étaient la fibrillation atriale et le flutter atrial avec respectivement 6,7% et 1,5%. Ces taux sont similaires à ceux rapportés par Vinsonneau [10] et en deçà des observations faites par Sonou[9]. En 2014, une étude publiée dans The New England Journal of Medicinea permis de démontrer que le monitorage cardiaque sur une période de deux semaines permet d’améliorer significativement le taux de détection des FA de 2,2 à 11,6 % par rapport à un monitorage de 24h [6].  Cela montre une corrélation nette entre la longueur de la durée de l'enregistrement et la fréquence de détection de la FA paroxystique, en d’autres termes, augmente la chance de diagnostiquer des arythmies surtout paroxystiques [11, 12].

Nous avons retrouvé une hyperexcitabilité supra-ventriculaire et ventriculaire chez respectivement 38,5% et 37,4% de nos patients, moins importante que dans l’étude de Menta [5] (44,6% pour chacun des étages) mais beaucoup plus que dans la série de Vinsonneau [10] avec respectivement 15 et 6,8%. Cette discordance pourrait être liée d’une part à une prévalence au lieu d’étude en l’occurrence le service de Cardiologie pour l’étude de Menta et d’autre part aux patients inclus notamment les patients ayant présenté un AVC ou AIT pour Vinsonneau. La nécessité d’une évaluation échocardiographique à la recherche d’une cardiopathie sous-jacentes allait nous aider à mieux interpréter la présence de ces extrasystoles en fonction de l’état clinique selon les recommandations de l’ACC, AHA, ESC 2006 [12] et selon Lellouche [13], un bilan de recherche de cardiopathie sous-jacente est à débuter si le nombre d’ESV est > 10/heure sur le HECG des 24 heures. Malheureusement ces données n’étaient pas disponibles au cours de cette étude.

Les troubles de conduction retrouvés étaient constitués de 4 cas de bloc atrio-ventriculaire (BAV) du premier degré, 12 cas de BAV du second degré 12 cas de BAV du second degré (9 cas de Mobitz I et 3 cas de Mobitz II), trois cas de BAV du troisième degré et six cas de pause sinusale. Ces résultats sont nettement supérieurs à ceux rapportés par Menta [5] qui a retrouvé un cas de BAV du second degré, un cas de bloc sino-atrial du second degré et un cas de pré-excitation sans trouble du rythme supra-ventriculaire ou ventriculaire associé. Cela pourrait s’expliquer par le fait qu’environ plus de7% de nos patients étaient adressés pour suspicion de troubles de conduction soit (n=20), contrairement à Menta [5] chez qui aucun patient n’avait été adressé pour trouble de conduction.

Dans cette étude, une anomalie était retrouvée pour les indications de trouble du rythme cardiaque et de conduction dans respectivement : 73,0%, et 90,0%. Ces résultats sont similaires à ceux rapportés par Menta [5] qui trouvait chez 80% des patients adressés pour trouble du rythme cardiaque une anomalie rythmique, mais n’a pas recensé dans son étude de cas de trouble de conduction comme motif de la demande.       

Les palpitations étaient objectivées par un enregistrement sur 24 heures dans 31,8%. Cette proportion était inférieure à celle de Menta [5] qui observait 66,6%. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les palpitations constituaient le premier motif de la demande dans l’étude de Menta [5].

La rentabilité diagnostique du HECG était importante devant les pertes de connaissance et a permis d’obtenir un diagnostic étiologique chez 41,2% des patients disposé comme suit : trois cas de fibrillation atriale, deux cas de tachycardie ventriculaire non soutenue et enfin deux cas de BAV de haut degré. Ce taux est supérieur à celui de Menta [5], qui trouve 14,2% et de Jonathan [7], qui estime entre 1 à 5 de corrélation symptôme/arythmie. Cette discordance pourrait s’expliquer par l’hétérogénéité entre ces études mais également au cours de la nôtre, un nombre considérable de TDC a été observé dont la symptomatologie principale reste dominée par les syncopes. Diakité et al |14] dans une étude sur intérêt du holter rythmique dans le diagnostic des syncopes inexpliquées ont apporté une prévalence supérieure au nôtre. Ces auteurs se sont uniquement intéressés à cette seule indication alors que le nôtre a concerné toutes les indications de façon générale.

Parmi les patients victimes d’un AVCI/AIT, le moniteur ECG de 24h était contributif chez 46,3%, parmi lesquels 9,7% présentaient une arythmie potentiellement emboligène : trois cas de fibrillation auriculaire et un cas de flutter atrial au cours de leur enregistrement. A côté de ces arythmies, nous avons recensé : un cas de tachycardie ventriculaire non soutenue, et deux cas de bradycardie sinusale nocturne le reste était composé de contractions prématurées dans les deux étages. Responsable d’une cause importante d’AVC, la FA représente plus de 50% des causes cardio-emboliques selon Grandjean [15]. Le reste de ces arythmies était composé d’extrasystoles supra-ventriculaires et ventriculaires potentiellement. Ces observations sont en deçà de celles rapportées par Vinsonneau [10] qui trouve 15 patients (6,7 %) porteurs d’arythmie supra-ventriculaire paroxystique dont 14 FA et 1 flutter atrial. Cette différence pourrait s’expliquer d’une part par le fait que ces observations ont été faites sur des patients victimes d’AVCI/AIT, et d’autre part la durée de l’enregistrement Holter était réalisée en moyenne 2,9 jours alors que la nôtre était faite sur 24 h.

 

Limites

Notre étude, l’une des rares au Mali comporte certaines lacunes :

- la taille faible de la population d’étude en partie expliquée par l’insuffisance des ressources financières, la non maîtrise des indications du HECG par le personnel médical, la non disponibilité des appareils de holter rythmique dans la plupart de nos structures sanitaires et l’exclusion de certains enregistrements pour déficit d’information sur des données du patient indispensable à l’interprétation du tracé.

- la qualité des tracés : certains enregistrements n’ont pas pu être totalement interprétés car trop parasités.

- la limitation de l’enregistrement sur 24 heures.

- le manque de précision concernant l’indication de certains enregistrements.

 

 

CONCLUSION

 

Les indications du HECG de 24H étaient essentiellement la suspicion de trouble du rythme cardiaque et les palpitations. Un peu moins de la moitié des tracés ne retrouvait aucune anomalie. La Tachycardie ventriculaire non soutenue, le BAV du second degré, la dissociation auriculo-ventriculaire et la pause sinusale étaient retrouvés dans des proportions beaucoup plus faibles. Parmi les tracés anormaux, la symptomatologie était expliquée dans près de trois quart des cas. 

 

 

Tableau 1

Répartition selon les résultats normaux des arythmies cardiaques [4, 8] :

 

 

Tableau 2

Répartition des résultats en fonction des motifs de la demande :

 

Diagramme 1 : répartition par sexe de 267 patients adressés pour enregistrement Holter ECG

 

 

Tableau 3 

Répartition des troubles du rythme et de la conduction selon les résultats      

d’HECG de 24H pour 267 enregistrements 

 

 

 

Tableau 4 

La répartition des résultats obtenus à l’Holter ECG en fonction des motifs de la demande 

 

 

Diagramme 2 : répartition par tranche d’âge de 267 patients adressés pour enregistrement Holter ECG

 

 

REFERENCES

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