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La prescription de statines dans le service de cardiologie du CHU Yalgado Ouedraogo au Burkina Faso : indications, molécules, conformité avec les recommandations.

 

Statins therapy at the University Yalgado Ouedraogo Cardiology Service: indications, type of statins and conformity with guidelines.

 

THIAM A1,2, KINDA G1,3, OUEDRAGO G1, TSAGUE KENDJI H1, BENON L1, KOLGOLO J1,2,  KAGAMBEGA L1, YAMEOGO V1,2,  SAMADOULOUGOU A1,2, ZABSONRE P1,2.

 

 

RESUME

 

Objectif : Le but de ce travail était d’évaluer la prescription de statine dans le service de cardiologie.

Patients et méthodes : Nous avons mené une étude transversale  descriptive sur une période de 29 mois, du 1er janvier 2015 au 31 mai 2017. Ont été inclus tous les patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire ayant bénéficié d'une prescription de statine. Les variables étudiées étaient socio-démographiques, cliniques, le niveau de risque cardio-vasculaire et le bilan paraclinique. Nous avons aussi étudié les indications de la prescription de statine, les molécules utilisées et la thérapeutique associée. L'analyse de ces données s'est faite à partir du logiciel SPSS version 20 et Data version 14.

 

Résultats : Nous avons retenu 488 dossiers de patients. L’âge moyen était de 62,1 ans avec des extrêmes de 28 et 99 ans. Le sex-ratio était de 1,72. Le niveau de risque cardio-vasculaire était élevé chez 82% des patients selon le SCORE. Les principales indications des statines étaient la cardiopathie ischémique : 32,2%, l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) : 23,4%, le syndrome coronarien aigu (SCA) : 22,1%, la dyslipidémie : 11,68%, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) : 2,9%, un accident ischémique transitoire (AIT) : 0,8%. Dans 6,92% la prescription était systématique en prévention primaire chez les sujets avec un haut risque cardio vasculaire. L’atorvastatine était prescrite dans 85,65% quelle que soit l’indication.  Un traitement par statine à vie fut indiqué chez 89,75 %. Sur un suivi de deux ans 26 patients ont fait un évènement cardio vasculaire sous traitement.

Conclusion : les statines connaissent de nombreuses indications dans notre contexte et leur prescription suit les recommandations.

 

MOTS CLES

Statine, prescription, risque cardio vasculaire.

 

 

SUMMARY

 

Objective: the purpose was to study the prescription of statin in the cardiology department.

Patients and Methods: We conducted a descriptive cross-sectional study over a 29-month period from January 1, 2015 to May 31, 2017.We Included were all patients hospitalized or outpatient followed who had received a statin prescription. The variables studied were socio-demographic, clinical, cardiovascular risk level and paraclinical assessment. We also studied the indications of statin prescribing, the molecule used and the associated therapeutics. The analysis of this data was done from the SPSS version 20 and Data version 14 software.

Results: 488 patients were included. The average age of our patients was 62.1 years with extremes 28-99 years. The sex-ratio was1.72. Cardiovascular risk was high in 82% of patients according to SCORE. The main indications of statins were ischemic heart disease (32.2%), ischemic stroke (23.4%), acute coronary syndrome (22.1%), dyslipidemia (11.68%), obliterating arterial disease (2.9%) , a transient ischemic accident (0.8%) . the prescription wassystematicin6.92% for primary prevention in high cardiovascular risk. Atorvastatin was prescribed in 85.65%  Life.

Long statin therapy was reported in 89.75%. On a two-year follow-up 26 patients had a cardiovascular event on statin.

Conclusion: Statins are aware of many indications in our context and their prescription follows the recommendations.

 

KEY WORDS

Statins, prescription, cardio vascular risk.

 

1.Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouedrago, Ouagadougou, Burkina Faso

2.Unité de formation et de recherche en science de la santé, Université Joseph Ki Zerbo

3.Centre Hospitalier Universitaire Charles De Gaulle, Ouagadougou, Burkina Faso.

Adresse pour correspondance :

Anna THIAM, MD, Cardiologue,

Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouedrago, Ouagadougou, Burkina Faso,

BP 1165 Ouagadougou 09,

Tel: 00 221 785937737; 00226 703334000

Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. , This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. .

 

INTRODUCTION

 

Plusieurs études (Interheart et Framingham) ont montré l'importance des facteurs de risque dans la survenue de pathologies cardio-vasculaires, en particulier coronariennes. Parmi les neuf facteurs de risques cardio-vasculaires pris en compte la dyslipidémie joue rôle majeur dans l’athérogènese [1-2].

L’évaluation du niveau de risque cardio vasculaire reste très important pour une prise en charge optimale des patients. Les statines sont utilisées non seulement en prévention primaire dans les dyslipidémies et en fonction du risque cardiovasculaire du patient mais aussi en prévention secondaire. Les bénéfices des statines sont directement fonction du risque cardio-vasculaire lorsqu’on on évalue ce bénéfice en nombre de patients à traiter pour éviter un évènement cardio-vasculaire [3].

Au début des années 1970, alors qu’on ne disposait d’aucun hypolipémiant idéal en termes d’efficacité et de tolérance, les premiers résultats des études chez l’homme et l’animal sur le métabolisme du cholestérol suggéraient l'utilisation des statines, puissant inhibiteur de la biosynthèse du cholestérol [4].

Les statines sont des inhibiteurs de l’hydroxyméthyl glutaryl -coA réductase qui réduit la synthèse du LDL cholestérol. Le LDL cholestérol est un facteur de risque indépendant d’évènements cardio-vasculaire [5].

Les statines ont des effets hypolipémiants en réduisant le LDL cholesterol, le cholesterol total et les triglycérides mais aussi dans une action moindre en élevant le HDL cholesterol. Elles ont également des actions pléiotropes en renforçant la fonction endothéliale, en stabilisant les plaques d’athérome, en diminuant le stress oxydatif, en diminuant l’inflammation vasculaire mais

également procurent des effets antithrombotiques. Les recommandations soulignent également leur efficacité et leur utilisation en prévention primaire, mais aussi en prévention secondaire dans le haut risque cardio-vasculaire, dans la maladie athéroscléreuse et dans la maladie cérébro-vasculaire [5,6].

L’efficacité en prévention primaire et secondaire ont été démontré depuis deux décennies avec une réduction toutes causes confondues de 10 % et de la survenue d’évènements cardio-vasculaires de 14 à 20% selon le type d’évènement [7].

On estimait à plus de deux cents millions le nombre de personnes sous statines dans le monde en 2016 [8]. .

Malheureusement ces dernières années les statines ont l’objet de beaucoup de controverses quant à leur utilité et leur innocuité souvent responsable d’une sous prescription ou d’un abandon de traitement de la part des patients [8]. . Cette polémique sur cette classe pharmacologie a amené des auteurs à faire des mises au point basées plusieurs études de grandes envergures  [8,9]. Ceci pourrait permettre d’aider les cliniciens et les patients à prendre des décisions claires quant à leur prescription et leur utilisation.

Notre étude avait pour objectif d’étudier la prescription de statine dans un service de cardiologie d’un pays à ressources limitées, leurs indications, les molécules prescrites et leur conformité aux recommandations et études dans ce contexte de controverse.

 

METHODE ET PATIENTS


Nous avons mené une étude transversale descriptive sur une période de 29 mois, du 1er janvier 2015 au 31 mai 2017. Ont été inclus tous les patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire ayant bénéficié d'une prescription de statine. Nous avons exclu les patients suivis et ayant une indication de prescription de statine mais qui présentaient ou qui ont présenté une intolérance à celle-ci dès le début du traitement. La collecte des données s’est faite à partir des dossiers des patients, des carnets de santé de suivi, des ordonnances médicales, des bulletins d’examens et grâce à l'administration d'un questionnaire individuel écrit.  Les variables étudiées étaient socio-démographiques (l’âge, le sexe, le niveau d´instruction, le niveau socio-économique), cliniques (les antécédents, données anthropométriques, tableau clinique). Le niveau de risque cardio-vasculaire a été évalué ainsi que le bilan paraclinique (bilan lipidique rénal hépatique et glycémique). Nous avons aussi étudié les indications de la prescription de statine : la molécule utilisée, la thérapeutique associée. Nous avons également recueilli les effets secondaires avec un dosage des enzymes musculaires, CPK (Créatine Phosphokinase) si besoin avait. Nous nous sommes aussi intéressés au devenir du patient durant la période d’étude. L’échantillonnage a été non probabiliste. L'analyse des données s'est faite à partir du logiciel SPSS version 20 et Data version 14.

 

RESULTATS

 

Notre travail a concernait sur  488 patients . L’âge moyen était de 62,1 ans avec des extrêmes de 28 et 99 ans. Les tranches d’âge les plus représentées étaient 50-60 et 60-70 ans avec respectivement 27,66 % et 27,25 %. Nous avons noté une prédominance des hommes avec 309 patients de sexe masculin et 179 patients de sexe féminin soit un sex-ratio de 1,72.  

Trois cents soixante-treize patients vivaient (76,43 %) en zone urbaine, 107 (21,9%) en zone rurale, huit (1,6%) résidaient hors du pays. Deux cent vingt (220) patients soit 45,1 % étaient scolarisé, dont 42,27% au niveau secondaire, 34,55% au niveau primaire et 23,18% au niveau supérieur. Les patients qui travaillaient dans le secteur informel représentaient 36,88%, 29,30% étaient des femmes au foyer, 17% des retraités et 16,8% des fonctionnaires de l’état. Le revenu mensuel n’était fixe et évaluable que chez 32% des patients. Il était inférieur au SMIG qui est  de 33 000F CFA soit 50 euros chez 38 patients et supérieur à ce dernier chez 119 patients.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire retrouvés étaient l’âge corrélé au sexe dans  84,42%, l’hypertension artérielle dans 63,11%, la dyslipidémie dans 20,69 %, le diabète dans 18,03%, l’obésité dans 14,34% et la sédentarité dans 24,5%. Il existait un tabagisme actif dans 16,2 %. Le nombre moyen de paquet année était de 14,56 avec des extrêmes allant d'un à 60 paquets années.

Cent quarante-quatre patients (29,50%) avaient des antécédents de maladies cardio-vasculaires. Cinquante-sept patients (11,7%) avaient un antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique, 6,6% avaient déjà fait un syndrome coronarien aigu (SCA).

Les autres pathologies associées étaient la goutte dans 2,6% des cas, l’hémoglobinopathie (1,6%), l’asthme (1,2%), l’embolie pulmonaire (1,2%), l’infection à VIH (chez cinq patients) et l’insuffisance rénale chronique (1,02%). Des antécédents familiaux de maladies cardio-vasculaires étaient présents chez 3,65% des patients.

L’indice de masse corporel (IMC) était normal dans 37,64% des cas. On retrouvait 26,62% de patients obèses, et 29,66% de ^patients en surpoids et 6,08% de sujets maigres.

Sur les 488 patients, 109 soit 22,33% avaient une TAS ≥140mmHg et/ou TAD ≥ 90mmHg donc au moins une HTA grade 1. La valeur moyenne de la pression artérielle systolique des patients était de 129,04mmHg avec des extrêmes ayant été de 70-240 mmHg. La valeur moyenne de la pression artérielle diastolique a été de 80,42 mmHg avec des extrêmes allant de 50-170 mmHg.

La stratification du risque selon le score européen SCORE révélait que 82% des patients étaient à haut risque cardio-vasculaire, 15% avaient un risque modéré et 3% un risque faible. 

Les principales indications des statines étaient la cardiopathie ischémique : 32,2% dont 22,1% de le syndrome coronarien aigu (SCA), l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) : 23,4%, la dyslipidémie : 11,68%, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) : 2,9%, l’accident ischémique transitoire (AIT) : 0,8%. Dans 6,92% la prescription était systématique en prévention primaire dans le haut risque cardio vasculaire.

Avant l’initiation du traitement 61,47% avait un dosage du HDL cholestérol et un cholesterol total, 60,04% un LDL cholestérol, 55,73% des triglycérides, et 37,29% des transaminases. Les transaminases étaient élevées d’emblée dans 39,56% des cas.

En exploitant le carnet de suivi des patients, les prescripteurs y avaient souligné que la statine était prescrite pour une prévention secondaire chez 81,40% des patients.

Le tableau 1, mettant en évidence les principales indications de prescription de statines, montre que l’atorvastatine a été utilisé chez 418 patients soit 85,65%. La simvastatine fut prescrite dans 11,88 %, la rosuvastatine dans 2 % et la pravastatine dans 0,4%. Il n’y avait aucune prescription de fluvastatine ni de lovastatine.

La dose moyenne d’atorvastatine prescrite dans le SCA était plus élevée. Elle était de 55,8 mg/jour avec des extrêmes à 20 et 80 mg. Cette dose était plus faible lorsqu’il s’agissait d’un AVCI ou d’une  AOMI avec des doses moyennes de respectivement 21,84 et 21,42 mg/jour (Tableau 2).

La prise de statine était associée d’autres molécules. Celles avec lesquelles elles étaient le plus associées étaient les diurétiques : 86,27%, les antiagrégants plaquettaires : 63,52% et aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion : 60,65% . Nous retrouvions également quelques associations nécessitant une prudence notamment avec AVK : 20,49%, les antibiotiques 16,39% et les antiarythmiques 5,9% des cas

Un traitement par statine à vie fut indiqué chez 89,75 % (438 patients). Chez Cinquante (50) patients, un arrêt du traitement a été observé, chez quatre pour myalgies avec des enzymes musculaires (CPK) élevées, le reste pour absence de pertinence de l’indication (17 patients) et précarité de ressources financières pour assurer la régularité du traitement (29 patients). Quatre avaient volontairement interrompu le traitement et disaient ne pas être convaincu de l’utilité de ce traitement relativement couteux.

Parmi les 438 patients ayant poursuivi leur traitement, sur une période de 2 ans sous statine, 26 patients (5,93%) ont présenté une récidive ou un événement cardiovasculaire majeur, ils se répartissaient comme suit : 18 patients (4,1%) ont eu une récidive d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI), cinq patients (1,14%) soit ont eu un SCA.et trois patients (0,68%) ont fait un nouvel épisode d’accident ischémique transitoire (AIT).

 

DISCUSSION

 

 

Les recommandations actuelles en matière de prévention primaire et secondaire des atteintes cardio-vasculaires secondaires à l’athérosclérose approuvent le principe de l’adéquation entre l’intensité du traitement réduisant le risque cardio vasculaire absolu du patient et la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs ou récurrents. En matière de traitement visant à réduire le risque cardio-vasculaire absolu les statines jouent un rôle important. [3-7-10].

Les recommandations de l’ESC (European society of cardiology) préconisent l’initiation immédiate d’un traitement médicamenteux en complément d’une intervention relative au mode de vie, chez les patients à haut risque ou très haut risque cardiovasculaire. Dans ces contextes cliniques, les statines sont en général considérées comme le traitement de première intention sur la base de données montrant une réduction de la mortalité toutes causes confondues et des événements cardiovasculaires majeurs [7]. Le niveau de risque de nos patients répondait aux critères soulignés dans les recommandations de la société européenne de cardiologie et de la société européenne d’athérosclérose depuis 2012 [3].En effet dans notre étude, 82% des patients étaient à haut risque cardio-vasculaire par le score SCORE et 18,03% étaient diabètiques et 29,5% avaient déjà fait une maladie cardio-vasculaire documentée.

Le bénéfice cardio-vasculaire des statines dans le haut risque cardio-vasculaire n’est plus à démontrer. Il a été souligné par de nombreux essais d’intervention tels que l’étude 4Sen 1994 en prévention secondaire avec la simvastatine et WOSCOPS en 1995 en prévention primaire avec la pravastatine[11-12].

Par la suite plusieurs grandes études de morbi-mortalité ont été publiées. En prévention primaire nous pouvons citer AFCAPS ET TexCAPS en 1998, utilisant la lovavastatine [13].

Le bénéfice de leur utilisation en prévention secondaire avait été largement démontré avec l’étude CARE en 1996, l’étude LIPID en 1998 utilisant la pravastatine pour prévenir la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs et de décès [14-15].

Dans notre travail nos patients étaient le plus souvent (81,4%) en prévention secondaire qu’en prévention primaire, la raison principale était que l’étude a été menée dans un hôpital de référence de niveau et dans un service spécialisé.

Les preuves de l’efficacité des statines en prévention secondaire et à forte dose (80mg), à la phase aigüe d’un syndrome coronarien aigu avaient étaient soulignées dans les études MIRACL, avec l’atorvastatine 2001, et LIPS 2002 par la fluvastatine chez les patients coronariens sans hypercholestérolémieaprès angioplastie percutanée. Dans notre étude les prescripteurs restaient à des doses moyennes, avec une dose moyenne journalière d’atorvastatine de 55,8mg/jour.

Dans notre contexte d’exercice toutes les statines ne sont pas disponibles en officine. Aucune prescription de fluvastatine et de lovastatine n’a été faite.

Les statines doivent être débutées d’emblée dans le haut risque cardio-vasculaire quel que soit le taux initial de cholesterol car elles conférent effet pleiotrope tel que l’ont souligné CARDS et HPS utilisant respectivement l’atorvastatine et la simvastatine.

Les statines ont également montré d’autres bénéfices : chez l’hypertendu avec un taux de cholestérol moyen ASCOT-LLA avec l’atorvastatine et ALLHAT LLA avec la pravastatine [20-21].

Nous pouvons également citer d’autres études telles que PROVE IT, TNT, IDEAL sur les bienfaits de l’utilisation de fortes doses de statine en prévention, même si le taux de cholestérol normal pouvant expliquer une dose moyenne de 55,8 mg /j d’atorvastatine dans le SCA.   [22 -23-24] 

Sur les AVCI en prévention secondaire et la neuroprotection les statines constituent aussi un des piliers de leur prise en charge tel que l’étude SPARCL l’a souligné [25]. La maladie cérébro-vasculaire dans 33%.

Les indications de la prescription de statines étaient conformes aux recommandations. Elles ont été prescrites aussi bien en prévention secondaire (SCA, AVCI, AIT, cardiopathie ischémique AOMI, athéromatose carotidienne) qu’en prévention primaire dans le haut risque cardiovasculaire mais également dans la dyslipidémie [3]. Dans notre étude l’indication était dans plus de ¾ des cas en prévention secondaire selon les prescripteurs.

Les études [26] rappellent que le rôle crucial des statines en prévention primaire à travers les recommandations AHA/ACC publiées en 2013 sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie. Bien que notre étude soit mené dans une structure de niveau de référence 3 ayant l’habitude de recevoir des patients à haut risque cardio vasculaire avec déjà une atteinte d’organe ciblé une prescription de statine pour dyslipidémie simple avec était notée dans 11,68%. La prévention primaire par de fortes doses de statines chez des individus avec un LDL-C ≥ 190 mg/dl induit un effet bénéfique dans la réduction du risque cardiovasculaire athérosclérotique qui excède clairement le risque de survenue d’événements indésirables [26].

Les indications des statines s’élargissent de nos jours, notamment avec celle de l’anévrisme de l’aorte abdominale ou il n’existe pas d’essai d’intervention incluant de façon spécifique ces patients néanmoins une analyse de cohorte a toutefois montré que les statines étaient associées à une réduction de la mortalité post opératoire à 1, 2 et 5 ans. Par contre le traitement par statine dans cette publication n’était pas associé à une réduction de l’expansion de l’anévrysme [27]. Les maladies inflammatoires chroniques également tels que la Polyarthrite rhumatoide, le  LupusErythémateux Systemique, la spondylarthropathie sont de bonnes indications de statines car ces pathologies augmentent  le risque cardio-vasculaire, la  mortalité par cardiopathie ischémique  de 59 % et par accidents ischémiques cérébraux de 52 %  comparé à la population générale. [28-29]

Le choix quasi permanent de l’atorvastatine dans notre étude pourrait s’expliquer par ses propriétés pharmacocinétiques regroupant sa forte liaison, jusqu’à plus de 98%, sa lipophile et sa demi-vie relativement longue de 15 heures par rapport aux autres molécules [30]. Dans la littérature les bénéfices cliniques de l’atorvastatine avec l’étude ASCOT  avait montré le bénéfice rapide dès 3 ans sur la survenue d’un infarctus du myocarde non fatal et d’un évenement coronaire fatal comme critère primaire mais aussi comme critère secondaire la survenue d’un AVC fatal et non fatal [31].

Soulignons également l’absence de différence homme femme en termes de bénéfice des statines avec les études LIPID et HPS.

Quelques effets secondaires ont été rapportés par nos patients. Nous avons noté quelques rqres arrêts volontaires de traitement justifiés par des idées reçues après la polémique sur l’utilité et l’innocuité de cette classe pharmacologique. Ces patients représentaient 0,81% mais étaient tous en prévention secondaire. En France, cette polémique sur les statines pourrait engendrer 4992 événements cardiovasculaires majeurs dont 1159 décès par an si les patients arrêtent réellement leur traitement [32]. Notons quand même que dans notre contexte 89,75% ont bien poursuivi leur traitement pendant sur un suivi de 2 ans.

Depuis 2016, il existe un vent de panique qui entoure la prescription des statines et un relatif abandon et des doutes de la part des patients pour l’utilisation de ces dernières. Cette situation a amené beaucoup d’auteurs à faires des mise au point et une revue de toutes les publications sur les grandes études avec les statines afin d’aider les cliniciens et le public à la prise de décision claire sur leur utilisation [8,9].

 

CONCLUSION

 

Les indications des statines sont claires, régies par des recommandations et démontrées par de grandes études quant à leur efficacité et leur innocuité. Elles s’élargissent de nos jours à d’autres pathologies. Bien que toutes les molécules ne soient pas prescrites dans notre contexte, leurs indications sont nombreuses et suivent les recommandations. Le traitement par statine reste belle et bien prescrit malgré la précarité des ressources financières des patients en Afrique au sud du Sahara. La controverse actuelle sur leur utilisation n’a pas eu beaucoup d’impact sur l’abandon de cette classe pharmacologique de la part des patients. Les effets secondaires sont minimes. Des études sur une période de suivi plus longue, mais aussi en périphérie (hôpital de référence de niveau 2) et des études d’observance quotidienne du traitement s’avèrent néanmoins nécessaires pour affirmer que ces molécules sont parfaitement bien prescrites et bien adoptées par les soignants et les patients. Des efforts restent à faire dans nos pays à ressources limitées quant à l’élargissement de la gamme de molécules disponibles et de sensibilisation dans ce contexte de controverse sur l’utilité de ce traitement afin d’éviter à moyen terme l’abandon de leur utilisation. 

 

Tableau 1 

Les principales indications de prescription de statines

 

 

 

Atorvastatine

Simvastatine

Rosuvastatine

Pravastatine

Total

Cardiopathie ischemique

         241

19

4

1

 265

AVCI

95

18

1

0

 114

Dyslipidémie

42

11

3

1

57

AOMI

14

  0

0

0

14

AIT

2

  2

0

0

4

Prévention primaire chez les patients à haut risque

24

  8

2

0

34

Total

         418

58

          10

2

488

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tableau 2 

La dose moyenne d’atorvastatine prescrite en fonction des indications

 

Indications

Dose moyenne d’atorvastatine mg/jour (extrêmes)

SCA

55,8 (20-80)

AIT

                    30     (20-40)

Dyslipidémie

 22,85 (20-80)

AVCI

 21,84 (20-40)

AOMI

21,42 (20-40)

 

 

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