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Résultats à court et moyen terme de l’angioplastie coronaire : A propos de 91 cas colliges à la clinique cardiologique du Centre Hospitalo-Universitaire Aristide Le Dantec de Dakar.

 

Short and midterm results of coronary angioplasty: a study of 91 cases at the cardiology clinic of the Aristide le Dantec University Center of Dakar.

 

DIAO M ; DIOUM M 1 ; DIOUF M T 2 ; AW F 2 ; MINGOU J S2 ; · NDIAYE M B 2 ; SARR S A2 ; BODIAN M2 ; NGAÏDE A3 ; MBAYE A3; DIACK B3; BARA DIOP I 1; KANE A2; BA S A2.

 

RESUME

 

Introduction :L’angioplastie coronaire est devenue la méthode de revascularisation de choix  de la maladie coronaire. Elle est en plein essor au Sénégal. L’objectif principal de cette étude était de rapporter les résultats immédiats et à moyen terme de l’angioplastie coronaire à Dakar.

Méthodologie : Il s’agissait d’une étude prospective transversale  et descriptive ont été inclus tous les patients ayant bénéficié d’une angioplastie avec pose d’un stent durant la période allant du 1er janvier  au 31 décembre 2017. Les paramètres étudiés étaient les données cliniques, paracliniques, angiographiques et les modalités évolutives.

Résultats : Nous avons colligé 91 patients. Leur âge moyen était de 58,39 ans avec un sex ratio (H :F) de 2,64. La sédentarité 53,85 %; (n = 49) était le facteur de risque cardio-vasculaire le plus fréquent. La présentation de la maladie coronaire était dominée par les syndromes coronariens aigus avec sus décalage persistant du segment ST dans 63,7 % des cas ; (n = 58). La voie d’abord radiale droite était la plus utilisée dans 63,7 % ; (n = 58). Les lésions siégeaient  majoritairement au niveau de l’artère inter-ventriculaire antérieure 48,65 % ; (n = 90). Il s’agissait d’une atteinte mono-tronculaire dans 63,7 % des cas (n = 58).  Une angioplastie primaire a été retrouvée dans 12,1 % des cas ; (n = 11). Les stents actifs étaient majoritairement utilisés 71,3 % ;(n = 72). L’angioplastie était un succès dans 97 % (n = 98)  des cas. L’évolution hospitalière était favorable chez 84 patients (92,3 %). A court terme,  un cas de thrombose aiguë de stent et un cas de décès par choc cardiogénique étaient notés. L’évolution à moyen terme était marquée par une resténose intra-stent chez deux patients (2,4 %) et 3 cas de décès (3,6 %).

Conclusion : L’angioplastie coronaire est une réalité au Sénégal. Ses résultats sont satisfaisants à court et moyen terme avec un taux de succès comparable aux pays développés. Il faudrait promouvoir cette activité et la rendre plus accessible aux populations.

 

MOTS CLES

Angioplastie coronaire ; Résultats ; Dakar.

 

SUMMARY

Background: Coronary angioplasty has become the revascularization method of choice for coronary heart disease. It is in full swing in Senegal. The main objective of this study was to report the immediate and mid-term results of coronary angioplasty in Dakar.

Methodology: This was a prospective cross-sectional and descriptive study that included all patients who underwent angioplasty with stent placement during the period from January 1 to December 31, 2017. The parameters studied were clinical, paraclinical data, angiographic and outcome modalities. Statistical analysis was performed with SPSS software version 18.

Results: We recruited in the study 91 patients. Their average age was 58.39 years with a sex ratio ( M:F) of 2.64.
Sedentary life 53.85%; (n = 49) was the most common cardiovascular risk factor. The presentation of coronary disease was dominated by acute coronary syndrome with persistent ST segment elevation 63.7%; (n = 58). The right radial approach was the most used with 63.7% ; (n = 58). The lesions were predominantly located in the left anterior descending artery 48.65%; (n = 90). They were monotroncular in 63.7% cases (n = 58). Primary angioplasty was done in 12.1%; (n = 11). Active stents were predominantly used 71.3% of cases; (n = 72).  Angioplasty was successful in 97% (n = 98) of cases. The hospital outcome was favorable in 84 patients (92.3%). In the short term, one case of acute stent thrombosis and one case of cardiogenic shock death were noted. The mid-term outcome was  marked by intra-stent restenosis in two patients (2.4%) and three cases of death (3.6%)

Conclusion: Coronary angioplasty is a reality in Senegal. Our results are satisfactory in the short and mid- term with a success rate comparable to developed countries. It will be necessary to promote this activity and make it more accessible to the population.

 

KEY WORDS

Coronary angioplasty; Results; Dakar

 

1.Service de cardiologie CHU-FANN ; FMPOS-DAKAR (Sénégal)

2.Service de cardiologie CHU Aristide LE DANTEC ; FMPOS-DAKAR (Sénégal)

3.Service de cardiologie HOGGY ; FMPOS-DAKAR (Sénégal)

Adresse pour correspondance :

Dr. Momar Dioum

Service de cardiologie CHU-FANN ; FMPOS-DAKAR (Sénégal) ; Av. Cheikh Anta DIOP

 BP : 5035. Tel: 00221776551883 ;

Fax : +221 33 825 09 09.

Mail : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

INTRODUCTION

 

L’angioplastie transluminale coronaire percutanée est la dilatation d’une artère coronaire, occluse ou rétrécie par des lésions d’athérosclérose, afin de rétablir un flux normal. Il s’agit de la technique de revascularisation myocardique la plus pratiquée dans des situations cliniques variées de la maladie coronaire, et particulièrement dans sa forme la plus grave représentée par les syndromes coronariens aigus avec sus décalage ST (SCA ST+) [1].

Dans les pays développés, la mortalité hospitalière liée aux SCA a baissé de façon importante, de  8,3 % en 1995 à  3,4 % en 2010, en raison du développement des techniques de reperfusion au sein desquelles l’angioplastie joue un rôle majeur [2].

Actuellement considérée comme le principal mode de revascularisation du patient coronarien, elle s’est largement améliorée durant ces dernières années avec la miniaturisation du matériel et l’avènement des endoprothèses surtout actifs [3]. Les avancées dont elle fait l’objet ont pour but d’améliorer la survie des patients et de diminuer le taux de survenue des complications.

En Afrique sub-saharienne, la maladie coronaire est en progression ces dernières années [4,5]. Sa prévalence doublera probablement d’ici 2020 avec une augmentation de 140% de la mortalité par infarctus du myocarde [6,7]. L’accès à la revascularisation reste limité et la mise en œuvre de l’angioplastie coronaire demeure un challenge.

Au Sénégal, l’angioplastie coronaire est encore à ses débuts. Les premières procédures de revascularisation coronaire percutanée ont été réalisées en mai 2013.

L’objectif général de ce travail était de rapporter les résultats immédiats et à moyen terme de cette technique au Centre Hospitalo-universitaire Aristide Le Dantec.

De façon spécifique, il s’agissait de :

-        décrire les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients ayant bénéficié d’une angioplastie ;

-        décrire les lésions coronaires observées ;

-        préciser les lésions coronaires traitées et les caractéristiques de l’angioplastie ;

-        rapporter les résultats immédiats et à moyen terme.

 

METHODOLOGIE

 

Il s’agissait d’une étude prospective  transversale  et descriptive réalisée au service de cardiologie du CHU Aristide Le Dantec de Dakar sur une période de 18 mois. Ont été inclus tous les patients ayant bénéficié d’une angioplastie avec pose d’un stent durant la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2017 disposant d’un dossier médical complet et ayant donné leur  un consentement écrit signé.

Les paramètres étudiés étaient socio-démographiques (le genre, l’âge, l’origine géographique,  et le type de prise en charge financière), les facteurs de risque cardio-vasculaire et les données cliniques (les symptômes). Les données angiographiques (les indications, la voie d’abord, les lésions observées et leurs caractéristiques, les types et techniques d’angioplastie) et les modalités évolutives intra et extra hospitalières ont été répertoriées. L’analyse statistique était effectuée avec le logiciel SPSS version 18. Le seuil de significativité était retenu pour une valeur de p ≤ 0,05.

 

RESULTATS

 

 

Durant la période d’étude allant du 1er janvier au 31 décembre 2017, nous avons colligé 91 patients. Leur âge moyen était de 58,39 ans (18 - 81 ans). La tranche d’âge la plus représentée était celle de 50 à 59 ans (33 %). Le sex ratio (H : F) était de 2,64. Les  patients  résidaient  en majorité en zone urbaine 95,6 % ; (n = 87). Dans 50,5 % des cas les frais de l’angioplastie étaient à la charge du patient tandis que  49,5 % des patients bénéficiaient d’un soutien financier.

La sédentarité 53,85 % (n = 49) était le facteur de risque cardio-vasculaire le plus fréquent, suivi de l’hypertension artérielle 36,26 % (n = 33) et du diabète 24,18 % (n = 22). La dyslipidémie et le tabagisme étaient retrouvés respectivement 23,08% et 9,89%. Le maître symptôme était la douleur thoracique sous toutes ses formes : typique ou atypique. Elle était rapportée dans 93,41 % (n = 85) des cas. La présentation de la maladie coronaire était dominée par les syndromes coronariens aigus avec sus décalage persistant du segment ST 63,7 % (n = 58), suivie de l’angor d’effort 19,8 % (n = 18) et des syndromes coronariens aigus sans sus décalage du segment ST 11 % (n = 10).

 La voie d’abord radiale droite était la plus utilisée avec 63,7 %  (n = 58), suivie de l’abord par voie fémorale droite 44 % (n = 40). La coronarographie  objectivait 185 lésions coronaires, soit 2 lésions par patient en moyenne. Les lésions siégeaient  majoritairement au niveau de l’artère inter-ventriculaire antérieure 48,65 % (n = 90), suivie de l’atteinte de la coronaire droite 34,59 % (n = 64). Une lésion du tronc commun était retrouvée chez  5 patients. Les lésions serrées étaient les plus retrouvées dans 49,73 % (n = 92) des cas, suivies des lésions sub-occlusives/occlusives dans 27,03 % (n = 50). Il s’agissait d’une atteinte mono-tronculaire dans 63,7 % (n = 58), bi-tronculaire dans 20,9 % des cas (n = 19) et tri-tronculaire dans 15,4 % (n = 14) des cas. Les lésions sévères de type B2 selon la classification de l’ACC/AHA étaient les plus fréquentes 37,4 % (n = 34), suivies des lésions de type B1 14 % (n = 26) et de type A 28 % (n = 17). 

Le nombre d’angioplasties réalisées était de 101. Leurs caractéristiques sontnt résumées dans le tableau 1. Il s’agissait d’une angioplastie primaire dans 12,1 % (n = 11) des cas. Pour l’angioplastie primaire, le délai moyen entre la réalisation de l’électrocardiogramme qualifiant et transfert en salle de coronarographie était de 02,7 heures avec des extrêmes de 30 min à 10 heures. Une angioplastie ad hoc était réalisée chez 62,6 % patients (n = 57). Tous les patients recevaient 300 mg d’aspirine et 600 mg de clopidogrel par voie orale en pré angioplastie, en plus de l’héparine non fractionnée par voie intra veineuse. Les désilets à valve de type 6F étaient quasi exclusif 98,9 % (n = 90) des cas. Il s’agissait pour le cathétérisme de la coronaire droite de cathéter guide Judkins Right 6F dans la majorité des cas 70,8 % (n = 17) et pour la coronaire gauche du cathéter guide Judkins Left ou de l’EBU 6F 36,7 % (n = 22). Les procédures intéressaient en majorité l’artère inter-ventriculaire antérieure et la coronaire droite avec respectivement 66,7 % (n = 65) et 25,3 % (n = 25). Une dilatation du tronc commun a été réalisée dans 2 cas. La technique du « direct stenting » était utilisée chez 37,6 % (n = 38)  des patients comme l’illustre la figure 1. La thromboaspiration suivie de la pose d’un stent était réalisée dans 3,9 % des cas (n = 4). Les stents actifs étaient majoritairement utilisés 71,3 % (n = 72). Le diamètre moyen des stents était de 2,96 mm et la longueur moyenne de 20,25 mm. La majorité des stents implantés 55,4 % (n = 56) étaient de diamètre ≥ 3 mm et de longueur > 15 mm 65,6 % (n = 66). L’angioplastie était un succès dans 97 % (n = 98)  des cas avec un flux TIMI 3 en fin de procédure. La durée moyenne de la procédure était de 18,54 ± 9,53 minutes (6,38-55,14 minutes).  La dose de rayons X était en moyenne de 1776 ± 60,32 Grays (233 -6883 Grays). La quantité moyenne de produit de contraste utilisée était de 140 ± 49,5 ml (50 - 300 ml). Le coût moyen de la procédure de 1 309 340 F CFA.

Les complications per procédures observées étaient dominées par la dissection coronaire 4,4 % (n = 04) traitée avec succès par stenting, l’angor 3,4 % (n = 03) et l’occlusion thrombotique 3,4 % (n = 03). Aucun décès n’a été enregistré en per procédure. L’évolution hospitalière était favorable chez 84 patients (92,3 %). Par ailleurs un cas de thrombose aiguë de stent, un cas d’angor récidivant, trois cas d’hématome fémoral, un cas d’hémorragie radiale et un cas de décès par choc cardiogénique étaient notés. L’évolution à moyen terme était marquée par une resténose intra-stent chez deux patients (2,4 %).  Trois patients (3,6 %) sont décédés.

 

 

DISCUSSION

 

Nous avons retrouvé une prédominance masculine avec un sex-ratio de 2,64. Ces résultats sont corrélés à ceux observés dans l’étude INTERHEART Africa  [8] et en Occident [2]. La survenue plus fréquente de coronaropathie à coronaires angiographiquement saines chez les femmes pourrait être une explication à ce faible taux de femmes revascularisées [9]. La maladie coronaire touche plus les sujets de la cinquantaine en Afrique [10]. Par contre dans les séries européennes [11, 12]  et nord-américaines [13], l'âge moyen de survenue est beaucoup plus élevé. Cette disparité pourrait s'expliquer d'une part par l'espérance de vie beaucoup plus élevée dans ces pays, mais surtout par l'absence de programmes efficaces de prévention en Afrique. La sédentarité (53,8 %) était le facteur de risque cardio-vasculaire dominant ; ceci s’explique par  l’urbanisation et à la modernisation du mode de vie. Comme retrouvée dans différentes études [8, 10], l’hypertension artérielle constituait un facteur significativement  important de coronaropathie. La présentation clinique de la maladie coronaire était dominée par les SCA ST+ avec 63,2 % des cas, des résultats similaires étaient retrouvés au Kenya 62 % [14]. Cette répartition diffère de celle décrite dans le registre ACCESS [5], une prépondérance des SCA ST− dans 54,2 % des cas a été rapportée. Malheureusement dans notre contexte les patients consultent plus tardivement et n’attendent que des situations d’extrême urgence.

Chez les patients admis pour SCA ST+, une angioplastie primaire a été réalisée dans 20 % des cas. Ce taux est faible comparativement aux pays développés. Ceci s’explique par les délais parfois longs de consultation,  de diagnostic et de transfert [15].

Les taux élevés observés dans les pays développés [5, 16] sont favorisés par l’existence d’un réseau de prise en charge bien organisé incluant le SAMU et une offre de soins plus importante. L’angioplastie après échec de la thrombolyse a été réalisée chez 07 patients (12,7 %). A Abidjan N’Guetta [17] et Marcaggi [18] rapportaient un taux plus faible. Bien plus que l’angioplastie de sauvetage, la stratégie pharmaco-invasive a montré des bénéfices [19]. Cependant dans notre contexte d’exercice et compte tenu de la rareté des centres de cardiologie interventionnelle, il nous parait opportun de développer cette stratégie.

Dans notre travail 62,6 % de patients ont bénéficié d’une angioplastie différée sensiblement similaire au taux observé  (63 %) dans le registre FAR [20]. La stratégie différée est en général recommandée pour les lésions à haut risque, chez les insuffisants rénaux chroniques, chez des patients stables avec lésions complexes et/ou nécessitant une discussion avec la heart team pour le choix de la stratégie de revascularisation adéquate. L’artère radiale droite était la voie d’abord la plus utilisée (58 %). Elle a pour avantage de réduire les complications hémorragiques comme observé dans l’étude RIVAL [22] ainsi que la mortalité globale selon l’étude MATRIX [23].

La majorité des patients (71,3 %) avait bénéficié d’un stent actif comme préconiser dans les recommandations [24, 25]. Les stents actifs, par rapport aux stents nus apportent une diminution du taux de resténose et de nouveaux gestes de revascularisation ; mais sans diminution des décès ou des infarctus du myocarde. Le coût des stents actifs est la limite essentielle de leur utilisation dans notre contexte. La technique de « stenting » direct réalisée dans 37,6 % des cas, était plus utilisée dans notre série par rapport à N’Guetta (18,2 %) [17]. Le « stenting » direct a pour avantage de réduire le temps des procédures, la quantité de contraste injectée, le temps d’irradiation et le coût. Isik [26] relève en outre que le « stenting » direct réduirait le taux de mortalité péri-procédurale. Notre taux de succès était élevé de l’ordre de 97 % similaire aux taux rapportés  dans la littérature [11, 17, 27]. Ces taux de succès sont liés à la fois à l’expérience accumulée et aux progrès techniques réalisés. Dans notre série, un patient avait présenté une thrombose aiguë. Actuellement, cet évènement est devenu, fort heureusement, beaucoup plus rare grâce à  l’environnement pharmacologique encadrant la procédure. 

La mortalité péri procédurale était de 1,1 %. Ces données corroborent avec celles retrouvées dans les autres séries [17, 28]. La mortalité dans l’angioplastie est devenue rare et concerne les situations d’urgence [28]. Les complications étaient marquées par deux cas de resténose soit 2,4 %. Ce taux est peut être sous-estimé et ceci dans la mesure où nous n’avons pas réalisé de façon systématique des tests d’ischémie non invasifs recommandés pour dépister les patients. Seuls les patients ayant un angor résiduel typique ont bénéficié d’un contrôle coronarographique. Le taux de décès à moyen terme était de  2,2 %,  inférieur à celui de N’Guetta 1,1 % [17]. La mortalité globale reste basse dans notre série par rapport aux différentes études internationales [29, 30] due à une durée de suivi inférieur.

 

CONCLUSION

 

L’angioplastie transluminale coronaire percutanée  est une réalité en Afrique subsaharienne et surtout au Sénégal. Ces résultats sont satisfaisants à court et moyen terme avec un taux de succès comparable aux autres pays développés. Il faudrait promouvoir cette activité et la rendre accessible enfin de réduire la morbi-moratalité coronarienne.

A : Occlusion de la coronaire droite au 2ème segment (CD2), guide en place ; B : Inflation du ballon du stent ;

C : Résultat après déploiement du stent.

Figure 1 : Etapes pour l’implantation d’un stent par « direct stenting »

 

 

Tableau 1

Résumé des données de l’angioplastie

 

Données

Lésions traitées

                                101 (54,6)

Type d’angioplastie

ATL ad hoc

ATL primaire

ATL de sauvetage

ATL programmée

57 (62,6)

 11 (12,1)

                                   07 (7,7)

 16 (17,6)

Type de stent

Stent nu

Stent actif

 

 29 (28,7)

 72 (71,3)

Dimensions

Diamètre (mm), m ± ET

Longueur (mm), m ± ET

 

        2,96 ± 0,46

       20,25 ± 6,81

Technique

Prédilatation                    

Stenting direct                   

Thomboaspiration+stent

 

  63 (62,4)

   38 (37,6)

                                   04 (4)

Résultats

Succès

Echec

 

                                   98 (97)

                                   03 (3)

Durée scopie (min) m ± ET

Dose rayon (Grays) m ± ET

Quantité contraste (ml) m ± ET

       18,54 ± 9,53

1776 ± 60,32

140 ± 49,5

Complications per procédure

Dissection coronaire

Angor récidivant

Occlusion thrombotique

Fibrillation ventriculaire

OAP

BAV complet syncopal

12 (100)

   4 (33,3)

3 (25)

2 (16)

 1 (8,3)

 1 (8,3)

 1 (8,3)

Coût (F CFA) m ± ET

1309340 ± 606580,22

Evolution intra hospitalière

Thrombose de stent

Décès

Angor récidivant

Hématome

Hémorragie

 

1 (1,1)

1 (1,1)

1 (1,1)

3 (2,2)

1 (1,1)

Evolution à moyen terme

Resténose                    

Amélioration FEVG

Thrombus   

Décès

NPCI

 

                                    2 (2,4)

12 (15,4)

3 (3,6)

3 (3,6)

9/40 (22,5)

 ATL : angioplastie ;FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; NPCI : néphropathie induite par les produits de contraste ; F CFA :franc de la communauté financière africaine ;mm : millimètre ; ml : millilitre ; min : minute.

 

 

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