Tachycardies ventriculaires mal tolérées à l’Institut de Cardiologie d’Abidjan (Côte d’Ivoire) : étiologies et prise en charge.
Poorly tolerated ventricular tachycardia at the Abidjan Heart Institute (Côte d’Ivoire): etiologies and management.
I ANGORAN, JJ N’DJESSAN, I COULIBALY, A GNAMBA, A ADOUBI, JT NIAMKEY, A EKOU,
R N’GUETTA, C KONIN, J-B ANZOUAN-KACOU
RESUME
Introduction : Les tachycardies ventriculaires mal tolérées représentent une urgence en rythmologie en raison du mauvais pronostic en l’absence de prise en charge précoce.
But : Identifier les étiologies et évaluer la prise en charge immédiate.
Patients et méthode : 40 patients avec tachycardie répondant aux critères de tachycardie ventriculaire ont été pris en charge à l’Institut Cardiologique d’Abidjan. Il s’agissait d’une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 55 mois (du 01er janvier 2015 au 30 aout 2019).Elle a inclus tous les patients admis aux urgences ou aux soins intensifs médicaux de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan chez qui une tachycardie ventriculaire a été diagnostiquée à l’électrocardiogramme (ECG) de surface selon les critères de Brugada ou de Vereckei.
Résultats : L’âge moyen était de 54,52 ± 6 ans. On notait une forte proportion masculine (65%). L’hypertension artérielle était le facteur de risque cardiovasculaire le plus retrouvé (47%). Au plan fonctionnel, la symptomatologie était dominée par les palpitations (55%).
Les tachycardies ventriculaires survenaient préférentiellement sur la cardiomyopathie dilatée non obstructive (35%). La prise en charge en urgence était le choc électrique externe qui avait été réalisé chez vingt-trois de nos patients (47,5%).L’évolution dans les suites immédiates montrait un retour en rythme sinusal chez la majorité de nos patients (92,5%) et trois décès (7,5%).
Conclusion : La tachycardie ventriculaire mal tolérée dans notre contexte est d’étiologies dominées par la cardiomyopathie dilatée et la cardiopathie ischémique. Sa prise en charge en urgence consiste en la réduction électrique ou pharmacologique. Une prévention secondaire par la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable s’impose chez des patients à risque de trouble du rythme cardiaque grave.
MOTS CLES
Tachycardies ventriculaires, Institut de Cardiologie d’Abidjan, étiologies, Prise en charge.
SUMMARY
Introduction: Poorly tolerated ventricular tachycardia represent an urgency in rhythmology due to the poor prognosis in the absence of early management. The aim of our study was to identify etiologies and assess immediate management.
Patients and method: 40 patients with tachycardia meeting the criteria for ventricular tachycardia were treated at the Abidjan Cardiological Institute.This was a 55 months retrospective descriptive study (January 1, 2015 to August 30, 2019).It included all patients admitted to emergency or intensive medical care at the Abidjan Institute of Cardiology in whom ventricular tachycardia was diagnosed by surface electrocardiogram (ECG) according to Brugada or Vereckeicriteria.
More details
Results: The mean age was 54.52 ± 6 years. There was a high proportion of men (65%). High blood pressure was the most common cardiovascular risk factor (47%). At the functional level, the symptomatology was dominated by palpitations (55%).
Ventricular tachycardias preferentially occurred on dilated non-obstructive cardiomyopathy (35%). The emergency management was the external electric shock that was carried out in twenty-three of our patients (47.5%). The evolution in the immediate aftermath showed a return to sinus rhythm in the majority of our patients (92.5%) and three deaths (7.5%).
Conclusion: Ventricular tachycardia poorly tolerated in our context is of etiologies dominated by dilated cardiomyopathy and ischemic heart disease. Its emergency management consists of electrical or pharmacological reduction. Secondary prevention through the implementation of an implantable automatic defibrillator is required in patients at risk of serious heart rhythm disorder.
KEY WORDS
Ventricular tachycardia , Abidjan Cardiology Institute, Etiologies, Management.
Institut de Cardiologie Abidjan (Côte d’Ivoire)
Adresse pour correspondance
Jean-Jacques N’djessan
Institut de Cardiologie Abidjan (Côte d’Ivoire)
BPV 206 E-mail: Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
INTRODUCTION
La Tachycardie Ventriculaire (TV) est une tachycardie à QRS larges dont le point de départ se situe au-dessous de la bifurcation du faisceau de His. Due à l’éclosion d’un foyer ectopique (centre de commande anormal) ou à un phénomène local de réentrée, elle submerge les centres normaux d’automatisme supra-ventriculaire. Elle est dite soutenue si elle nécessite généralement une intervention pharmacologique ou électrique pour être réduite ou si elle dure plus de trente secondes [1].
Les tachycardies ventriculaires (TV) mal tolérées représentent une urgence rythmologie grave en raison du risque d’arrêt cardiaque. Elles sont associées à un pronostic cardiovasculaire spontané défavorable. Devant une TV trois étapes sont à franchir, il s’agit (si possible) de poser le diagnostic avec certitude, réduire la TV, identifier la cardiopathie sous-jacente par l’échodoppler cardiaque, la coronarographie ou l’imagerie par résonnance magnétique pourproposer une prise en charge adéquate ultérieure après la phase de l’Urgence [2].
La stratégie de la prise en charge des tachycardies ventriculaires mal tolérées (soutenues) fait appel dans le contexte de l’urgence à une régularisation pharmacologique ou le plus souvent électrique, et par la suite à de nombreuses options de traitement que sont les antiarythmiques, l’ablation par radiofréquence et l’implantation de défibrillateur automatique implantable (DAI). Mais aucune approche ne peut seule être appliquée avec des résultats à 100% [3], et il faut parfois savoir les combiner pour un résultat optimal.
Il existe quelques données en Afrique sub-saharienne sur la prise en charge des tachycardies ventriculaires notamment au Burkina Faso [4,]
En vue de contribuer à améliorer cette prise en charge nous avons conduit cette étude qui avait pour but de décrire les différentes présentations cliniques, d’évaluer la prise en charge immédiate et d’en identifier les étiologies et le terrain.
PATIENTS ET METHODES
Notre étude a eu pour cadre les Services des Soins Intensifs Médicaux et d’Urgences de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan. Il s’agissait d’une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 55 mois (du 1er Janvier 2015 au 30 Aout 2019).
Ont été admis dans l’étude, tous les patients admis aux Urgences ou aux Soins Intensifs Médicaux de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan chez qui un trouble du rythme cardiaque a été diagnostiqué à l’électrocardiogramme (ECG) de surface. Ont été retenus parmi ceux-ci, les dossiers qui comportaient au moins deux électrocardiogrammes.
Les dossiers de patients étiquetés TV mais ne contenant pas d’électrocardiogramme permettant d’authentifier le diagnostic et les dossiers insuffisamment renseignés, ont été exclus. Le diagnostic de tachycardie ventriculaire avait été retenu par l’utilisation de l’approche de Brugada[5].
Le recueil des données a été réalisé à l’aide d’une fiche d’enquête standardisée pour chaque patient. Nous avons enregistré pour chaque patient, les données socio démographiques (âge, sexe), cliniques, électrocardiographiques. Les types de traitement reçu (pharmacologique, électrique) ainsi que la mortalité ont été étudiés. Le succès a été défini comme la restauration du rythme sinusal après cardioversion.
L’analyse statistique, a été réalisée avec les logiciels Epi Info 7. Les variables quantitatives ont été exprimées sous forme de moyennes ± écart type (m±ET). Les variables catégorielles ont été exprimées sous forme d’effectifs et de pourcentage.
RESULTATS
Données épidémiologiques
Durant la période d’étude, 248 patients ont été reçus pour trouble du rythme cardiaque. Parmi ceux-ci, 40 cas de TV ont été retenus, soit une prévalence de 16,13%.
L’âge moyen des patients était de 54,52 ± 6 ans avec des extrêmes de 16 et 78 ans. On notait une forte proportion masculine (65%).
L’hypertension artérielle était le facteur de risque cardiovasculaire le plus retrouvé dans la série (47%). Ces différents facteurs de risque cardiovasculaires sont répertoriés dans la figure1.
Au plan fonctionnel, la symptomatologie était dominée par les palpitations (55%) suivies de la douleur thoracique (37,5%). Les différents signes fonctionnels sont répertoriés dans la Figure 2.Un peu plus de la moitié de nos patients (52,5%) présentait un choc cardiogénique à l’admission. La majorité des patients (80 %) avait présenté à l’électrocardiogramme une tachycardie ventriculaire monomorphe, 90%des patients avaient bénéficiés d’une coronarographie.
La tachycardie ventriculaire survenait préférentiellement sur la cardiomyopathie dilatée (35%) suivie de la cardiomyopathie ischémique (25%). La majorité des patients (62,5%) avait une fraction d’éjection ventriculaire gauche en 30-45%. La TV a été diagnostiquée sur cœur présumé« sain » dans 17,5% des cas. L’infarctus du myocarde a été retrouvé dans 12,5% des cas (Figure 3). Par ailleurs 08 patients soit 20% avaient une hypokaliémie parmi lesquels quatre avaient une cardiomyopathie dilatée sous digoxine, deux étaient à la phase aigue d’un infarctus du myocarde et deux étaient des cœurs présumés <<sains>>.
La prise en charge en urgence était le choc électrique externe qui avait été réalisé chez Vingt-trois de nos patients (47,5%) qui présentaient une instabilité hémodynamique avec au préalable une imprégnation à l’amiodarone par voie parentérale.
Les chocs électriques délivrés étaient des chocs asynchrones. La moyenne de chocs délivrés était de 2,2±1,5 et avec une énergie de 300 joules. Les autres patients avaient bénéficié uniquement d’un traitement médicamenteux par amiodarone en intra veineuse. On avait observé dans l’évolution un retour en rythme sinusal chez la majorité de nos patients (92,5%) et trois (7,5 %) sont décédés dans les suites immédiates par arrêt cardiocirculatoire sur terrain de cardiopathie ischémique. (Terrain de survenue).
La prévention de la récidive avait été faite par la prescription d’antiarythmiques (bisoprolol et amiodarone) chez la majorité de nos patients à la sortie d’hospitalisation. Trois patients (7,5%) porteur d’une cardiomyopathie dilatée inobservant au traitement antiarythmique d’entretien ont récidivé un mois après l’épisode index. Les patients présumés cœur sain ont été perdus de vus, et 70% étaient toujours en vie au moment de la collecte des données.
DISCUSSION
L’âge moyen des patients dans notre série était de 56 ans avec des extrêmes de 16 et 78 ans.
Certains auteurs dans la littérature trouvaient une moyenne d’âge beaucoup plus jeune que la nôtre qui était de 50 ans [3]. On retrouvait une proportion importante du genre masculin au sein de la population de notre étude (65%). L’hypertension artérielle était le facteur de risque cardiovasculaire le plus retrouvé.
Au plan fonctionnel, les palpitations étaient les plus retrouvées (55%). Cette symptomatologie fonctionnelle était aussi retrouvée dans certaines études faites par d’autres auteurs [6, 7]. En dehors des palpitations, la douleur thoracique était aussi rapportée par les patients à une proportion moins importante (37,5%) dans notre série. La douleur thoracique qui ne constitue pas en elle-même un signe de TV mais qui serait secondaire à au défaut de perfusion coronaire due aux diastoles plus courtes en raison de l’accélération rapide des battements cardiaques. Elle peut révéler aussi un infarctus du myocarde à la phase aiguë.
Les pathologies cardiaques surtout les coronaropathies touchent beaucoup plus les hommes surtout à partir de 50 ans que les femmes, car ces dernières seraient protégées l’athérosclérose avant la ménopause par les œstrogènes qui amélioraient leur profil lipidique [8]. Cela a été illustré à l’occasion de plusieurs cas cliniques dont celui de OSMAN S en 2009 qui décrivait un patient de 84 ans présentant une douleur thoracique avec à l’ECG une TV à la phase aigüe d’un infarctus du myocarde [9].
Quatre patients prenaient de la digoxine pour leur cardiopathie avant l’épisode de tachycardie ventriculaire, et avaient une hypokaliémie. Les troubles électrolytiques tels que l’hypokaliémie, favorisent la toxicité de la digoxine. Cette dernière ayant une marge thérapeutique très étroite peut aussi induire une automaticité expliquant certaines tachyarythmies. La toxicité digitalique se manifeste dans 15% des cas par des troubles de l’excitabilité cardiaque selon la littérature.Cet élément pourrait être considérés comme des facteurs déclenchant de TV chez ces patients d’autant plus que cela a été décrit dans la littérature.[10]
Dans notre travail, les étiologies des tachycardies ventriculaires étaient dominées par la cardiomyopathie dilatée (35%) suivie de la cardiopathie ischémique (25%).
Ce même constat avait été fait dans de nombreux travaux faits en Afrique. En 2006 l’étude Heart of Soweto étudiait les maladies cardiaques émergentes dans les Townships de Soweto en Afrique du Sud sur une population d’individus de race noire et aussi de race blanche. Les résultats montraient que 96% des sujets ayant une cardiomyopathie dilatée non obstructive étaient de race noire, la cardiopathie ischémique prédominait le plus souvent chez les sujets de race blanche [10]. Paule et al. Dans une autre étude faite en zone tropicale montrait que la majorité des patients (90%) ayant présenté une TV n’avait pas d’atteinte coronaire et qu’il s’agissait essentiellement de la cardiopathie hypertensive, la cardiomyopathie dilatée, la cardiopathie du péri partum, le béribéri cardiaque et l’alcool [11].
En occident les coronaropathies constituent la première cause de morbidité [12].Une étude européenne multicentrique sur la TV retrouvait 58 % d’étiologie coronarienne, 28% de cardiopathies non ischémiques et 12% de cause idiopathiques [2]. La coronaropathie est une maladie en émergence en zone tropicale, où une transition épidémiologique s’opère secondaire a la transformation du mode de vie et des comportements. En effet l’augmentation du tabagisme, les modifications alimentaires, la sédentarité augmentent l’incidence du diabète de type 2 et des dyslipidémies [13].
La maladie coronarienne est sous-estimée dans nos contrées du fait de la mortalité élevée à la phase aigüe [11]. A l’institut de cardiologie d’Abidjan, les maladies coronariennes ne représentent que 13,5 % des admissions et la majorité des hospitalisations était dominée par la cardiomyopathie dilatée hypertensive [14].
La rareté des cardiopathies ischémiques probablement en rapport avec les difficultés diagnostiques qui pourraient expliquer une éventuelle sous-estimation de ces affections cardiaques, est tout de même une réalité puisque celles-ci sont reconnues pour être rares chez le sujet noir en comparaison aux sujets de race blanche [15].
Quel que soit l’étiologie ischémique ou non ischémique Les tachycardies ventriculaires soutenues surviennent généralement sur une cardiopathie sous-jacente le plus souvent et sont dues à des mécanismes de réentrées impliquant une région cicatricielle d’un infarctus ancien ou d’une fibrose myocardique [16,17].
Par ailleurs il y avait environ 20% de tachycardie ventriculaire qui survient sur cœur sain. Dans la littérature on décrit des épisodes de TV sur cœur sain dans le cadre de TV catécholergique qui est une Tachycardie déclenchée par le stress, l’effort, le café et l’alcool [18].Cela pouvait être évoqué chez nos patients mais difficile à prouver compte tenu du caractère rétrospectif de l’étude mais également la preuve génétique qui est difficile à établir devant notre plateau technique insuffisant.
Au plan thérapeutique le choc électrique externe (CEE) était la méthode la plus utilisée surtout les patients qui présentaient une instabilité hémodynamique (57,5%) et avec un taux de succès qui était de 92 ,5%. Nos résultats étaient semblables à ceux de COULIBALY qui dans une étude faite à Abidjan avait retrouvé un taux de succès qui était de 80,7% après un choc électrique externe [19].
Quant à la réduction pharmacologique de la tachycardie ventriculaire, nous avions fait usage des médicaments antiarythmiques en particulier l’Amiodarone chez 42,5% de nos patients qui étaient hémodynamiquement stables.
Notre pratique était conforme aux recommandations faites dans la littérature qui préconisait l’usage des médicaments anti arythmiques chez les patients hémodynamiquement stables [20,21]. Dans notre travail l’amiodarone a été le seul antiarythmique utilisé dans le contexte d’urgence chez les patients stables.
La tachycardie ventriculaire polymorphe ou la fibrillation ventriculaire d’étiologie ischémique est la cause la plus fréquente de mort subite en dehors de l’hôpital [22].
Le taux de mortalité immédiate dans notre série était de 7,5% (3 patients). COULIBALY décrivait également dans sa cohorte un taux de 5% de décès [19].
L’indication de l’implantation de d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) était posée chez certains de nos patients, mais malheureusement cette technique n’était pas accessible à nos patients en raison du manque de moyens financiers.
En règle générale, l’implantation d’un DAI est indiquée en prévention secondaire après une mort subite avortée ou après une arythmie ventriculaire soutenue, sans cause réversible identifiable [23].
LIMITES ET BIAIS DE L'ETUDE (CRITIQUE DE LA METHODOLOGIE)
Notre étude a été menée sur des effectifs relativement faibles contrairement aux grands registres internationaux.
Il s’agissait d’une étude monocentrique concernant les patients admis aux urgences ou aux soins intensifs de l’Institut de Cardiologie d’Abidjan qui présentaient une tachycardie ventriculaire.
Les résultats ne peuvent donc pas être extrapolés à la population générale.
Le caractère rétrospectif crée un biais d’information avec des données manquantes.
Cependant, cette étude a pu dégager des données sur la prise en charge des tachycardies ventriculaires dans notre contexte, et mérite d’être poursuivie par l’enregistrement successif de nouveaux patients et le suivi rigoureux des patients non décédés.
CONCLUSION
La tachycardie ventriculaire est un trouble du rythme grave mettant en jeu le pronostic vital et responsable de mort subite. Les diagnostics étiologiques au premier plan étaient la cardiomyopathie dilatée et la cardiopathie ischémique. La prise en charge en urgence consistait en la réduction électrique ou pharmacologique selon l’état hémodynamique du patient. Notre travail relève une absence de prévention secondaire par la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) qui permettrait d’éviter la mort subite chez ces patients à risque de trouble du rythme cardiaque grave.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Tableau 1 : Répartition des patients selon la FEVG
FEVG : Fraction d’éjection systolique du ventricule gauche
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Figure 1 : distribution des facteurs de risque cardiovasculaire et des antécédents pathologiques.
Figure 2 : distribution des signes fonctionnels
CMD : cardiomyopathie dilatée, IDM :infarctus du myocarde, CPC : Cœur pulmonaire chronique
Figure 3 : distribution des cardiopathies sous-jacentes de la TV
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